АКТ
Контрольно-технической комиссии ФАР разбора несчастного случая, произошедшего при восхождении на в. Купол Трёх Озер 2Б к.тр., лс, по СЗ склону в ущелье Актру (Горный Алтай, Северо-Чуйский хребет) 13-14 августа 2015 г.

Часть 1. Описание подготовки участников, восхождения и хода спасательных работ.

9 августа группа Туристско-альпинистского клуба ТУСУР (ТАКТ) г. Томска в составе 9 человек прибыла в ущелье Актру с целью недельного активного отдыха и разбила лагерь несколько выше АУСБ «Актру», на 2100 м. Район был прекрасно знаком «тактовцам» по ряду предыдущих выездов.
10 и 11 августа группа совершала акклиматизационные выходы в район ледников Большой и Малый Актру (до 2200-2800 м).

12 августа часть группы, планировавшая восхождение по маршруту 2Б к. сл. на в. Купол (Шелефонтюк Д., Твердохлебов О, Мартынов, А. Ротанова А.), вышла на ледник Мал. Актру с целью разведки подходов под маршрут (до высоты 2400 м).

На 13 августа группа в составе 4 человек (Шелефонтюк Д., Твердохлебов О, Мартынов, А. Ротанова А.) планировала с 06:00 совершить восхождение на в. Купол Трёх Озер по маршруту 2Б к. сл., лс, по СЗ склону. Остальные участники группы (Носова Т., Барсагаева Т., Шаршов С., Шаршова В., Зинчук В.) планировали восхождение на эту же вершину по маршруту 1Б к. сл., по кулуару с Запада.

У начальника АУСБ «Актру» Суханова С.Н. (КМС, инстр. 3 кат, № 1352, жетон «Спасательный отряд» № 2854) была получена консультация по запланированному маршруту и взяты рации в количестве 2 шт. Все рации, использовавшиеся в ущелье Актру, были настроены на одну частоту. Одну рацию брала с собой группа на маршрут 2Б к. сл., другую рацию брала группа, планировавшая маршрут 1Б к. сл. Суханов не рекомендовал выход на м-т 2Б, так как в связи с камнеопасностью этот маршрут летом база закрывала для своих участников, и в сезоне 2015 г. по нему восхождения не совершались.

13 августа обе группы встают в 05:00, но неустойчивая погода, заряды дождя и туман вынуждает их отменить выход. Однако в 08:00-08:20 группа Шелефонтюка покинула лагерь и вышла на маршрут, договорившись с товарищами о связи между собой каждый час.

Снаряжение, взятое группой на маршрут: общественное - веревка ø10 мм L50 м – 2 шт; ледобуры - не менее 15 шт.; личное - у каждого страховочная система, ледоруб, кошки, каска; налобные фонари у 3 человек; бивуачное – горелка, баллон газа, кастрюльки, запас еды для перекуса, теплоизоляционный коврик.
Одежда: у 3-х человек термобелье, толстовки, ветровки, пуховки, накидки, у 2-х человек куртки из мембранной ткани, у 1 человека влаговетрозащитный костюм.

Опыт группы:
1. Шелефонтюк Дмитрий Иванович – лидер группы - 1960 г.р., , 1 сп. р-д. по спорт. туризму, 2 сп. р-д по альпинизму (выполнен ≈1985г.), член ФАР. Участник горных походов до 4 к. сл. и восхождений (2007 – п. Ленина 5А, 2009 - Баянкол 4А, а так же на вершины Мраморная стена 5А, и Актру по В гр. с ледн. Актру-лев., 3А). Последний раз был в горах в 2014 г.

2. Мартынов Андрей Дмитриевич, 1961 г.р., КМС по спортивному туризму. В клубе с 1988 г. Вырастил не одно поколение туристов. Участник и руководительль горных походов до 5 к. сл. Участник восхождений на Эльбрус и Белуху. В горах не был с 2012 г.

3. Ротанова Алиса Мияссаровна , 1960 г.р., 2 сп. р-д по альпинизму (выполнен ≈1985 г.), член ФАР. Участница горных походов и восхождений (2004 – Белуха (З-В) траверс 4А- 4Б; 2007 – п. Ленина 5А, 2013 – 2015 – восхождения до 3А, 2015 июнь - в. Купол, 1Б к. сл.).

4. Твердохлебов Олег Анатольевич, 1962 г.р., 1 сп. р-д по спорт. туризму, участник горных походов до 5 к. сл. и восхождений (2004 - Белуха с ледн. Берельский и ЮВ ребру 3Б, 2007 - Ленина 5А, 2012, 2014 – Непал, трек, в. Актру по В гр. С ледн. Актру-лев., 3А). Последний раз был в горах в 2014 г.

Группу характеризовали, как опытную, схоженную, всегда хорошо подготовленную во всех отношениях.
У второй группы, оставшейся внизу, техническое снаряжение, необходимое для прохождения сколь-либо сложных маршрутов, отсутствовало.

1.1. Ход восхождения:
10:00 - первая связь. Группа находилась на подходе к маршруту, в районе языка ледника Малый Актру. Погода оставалась нестабильной – заряды дождя, с периодическими прояснениями.

11:00 – вторая связь; подошли под маршрут, начали работать.

Далее связи с группой не было до 16:30. Рация, оставшаяся у остальных участников, включалась на прием каждый час. Приблизительно с 13:00 работала на приеме постоянно. Оставшаяся внизу группа до 13:00 совершала выход в район языка ледника Мал. Актру. Около 14:00 погода значительно ухудшилась – дождь усилился и пошел постоянно, плохая видимость, сильный ветер.

16:30 - группа передала по связи следующее: все нормально, подходят под вершинное плато (Участок R3-R4), но промокли и просят поднести сухие теплые вещи на хижину под ледником массива Купола (со стороны маршрута 1Б к. сл.) или вообще на вершину.

После этой связи двое участников (Шаршов и Зинчук) из оставшейся внизу группы собрались и выдвинулись в направлении осыпного кулуара, по которому идет маршрут 1Б к. сл. на в. Купол.

Около 17:30 состоялась следующая связь: группа двигалась уже на выполаживании ледника, но из-за сильного встречного ветра с дождем не смогла пересечь плато и поэтому решила спускаться по пути подъема. Вещи попросили принести уже под начало маршрута 2Б к. сл. (в район языка ледника Мал. Актру).
К этому времени Шаршов и Зинчук, поднимавшихся к группе по маршруту 1Б к. сл., успели набрать около 200 м., но после связи развернулись и начали движение в направлении языка ледника Мал. Актру. Около 19:30 они вышли на язык лед. Мал. Актру и сместились к его левому (орографически) краю с тем, чтобы более полно видеть первую ледовую ступень маршрута. Группы не было видно, и на вызовы по рации она не отвечала.
Погода на этот момент была очень плохая – низкая облачность, постоянный дождь, даже в ущелье сильный порывистый ветер;

Следующая связь примерно в 19:50 - группа сообщила: идут вниз, но один участник (Мартынов) отключается. Работают следующим образом: двое идут по перилам, остальные двое участников организуют точки страховки. По оценке группы спуск вниз, к началу ледника, еще порядка 5-6 веревок. (При этом Суханов утверждает, что Шелефонтюк на связи говорил даже о 2-3 веревках). Также группа попросит спасателей выйти к ним навстречу с сухой одеждой и горячим питьем; при этом речи о необходимости подъема к ним и помощи по маршруту нет.

1.2. Действия спасателей
Сбор спасательного отряда в лагере начался в 18:30 по инициативе Суханова. Спасотряд состоял из четверых штатных спасателей МЧС, дежуривших в ущелье на посту МЧС, и трех привлеченных (добровольно вызвавшихся) участников разных групп альпинистов (Двойнев А. – значок, Пегель И. - 1 сп. р-д., и Карлин С.Ф. – 1 сп. р-д., инструктор 3 кат.,), находившихся в это время в ущелье – всего 7 человек.

В это время смены в АУСБ «Актру» закончились. На базе лагеря находились отдельные группы альпинистов и сборы начальных этапов ФА Новосибирской области. Дежурные спасатели на посту МЧС в ущелье Актру не имели соответствующей специализации по типу Жетона «Спасение в горах».

• Взятое спасотрядом снаряжение: веревка ø10 мм L50 м - 1шт., ледобуры 2-3 шт., кошки 1 пара (по личной инициативе Пегеля), акья 1 шт. (сборная, из двух частей), ледоруб 1 шт., налобные фонари.
Шаршов и Зинчук, находившиеся на языке ледника Мал. Актру, двинулись навстречу спасательному отряду и встретились с ними под языком ледника около 21:30. К этому времени уже наступила полная темнота. Погода оставалась такой же плохой. Также были слышны звуки схода камней – как и с бортов ущелья, так и в ложе ледника.
Попытки спаcотряда подойти под маршрут в условиях непогоды, темноты, не удались. В общей сложности, отряд находился в районе языка ледника Мал. Актру не менее часа, ожидая увидеть фонари спускающейся группы.
Далее было принято следующее решение – под языком ледника Мал. Актру установить передовой лагерь; спасотряд уходит в АУСБ «Актру» за необходимым снаряжением, для выхода на ледник.
Также вниз, за палаткой для лагеря под ледником, ушел Шаршов. Зинчук остался в ожидании под языком ледника Мал. Актру.

Примерно в это же время, около 22:00, состоялась последняя связь с группой в лице Шелефонтюка: голос слабый, прерывающийся. Им было сказано примерно следующее: «Защита, защита, просим помощи…» («Защита» – позывной поста МЧС). На вопросы о состоянии и местонахождении группы ответов дано не было.

Около 23:00-23:30 Шаршову, спустившемуся за палаткой, было объявлено о решении начальника поста МЧС, согласованном с директором АУСБ «Актру», о приостановлении спасательных работ по причине опасности для участников спасработ, и возобновлении поисков группы с раннего утра. После этого Шаршов вернулся за Зинчуком, и они уже вдвоем спустились в лагерь.

Спасотряд вышел из лагеря 14 августа в 04:30-05:00. За ним около 05:00 из лагеря вышли Шаршов и Зинчук.
В районе 07:30-08:00 отряд подошел под маршрут и начал преодолевать его первый ледовый взлет, впереди, провешивая веревки для спасотряда, работал Пегель. Позже, в 09:30 за ними выдвинулись на ледник Шаршов и Зинчук.

Около 10:00, за перегибом ледового взлета (в начале участка R2), группа Шелефонюка была обнаружена, и около 10:30 спасотряд подошел непосредственно к ней, в итоге, пройдя по ледовому склону порядка 4 веревок и еще одну веревку к центру ледника в направлении группы.
Врач спасотряда констатировал смерть всех четверых;

1.3. Расположение участников группы на момент ее обнаружения
На ледовом склоне крутизной 20-25°, на подготовленном к самовыверту ледобуре закреплена сдвоенная веревка (2 х 50 м). Один нижний конец закреплен на ледобуре, другой конец свободный.
Двое участников находились посередине перильной (спусковой) веревки, поверх ее. Состегнуты между собой усом самостраховки, и усом самостраховки одного из них (Мартынова) закреплены на ледобуре.
Первый – Шелефонтюк Д. - немного наискосок к склону, на спине, лицом вверх, в пуховке и мембранной куртке, рация за пазухой (полностью в рабочем состоянии, включена на прием, заряд аккумулятора достаточный), в кошках.
Второй – Мартынов - чуть ниже, немного наискосок к склону, на животе, лицом вниз, ноги немного скрещены, во влаговетрозащитном костюме, толстовке и термобелье, в кошках, в рюкзаке мокрая пуховка, ветровка и накидка.
Двое других участников находились на 1-1,5м ниже конца веревки, каждый на отдельной самостраховке на ледобуре, все карабины замуфтованы, в кошках. Самостраховки в натянутом положении.
Третий – Ротанова А. - поперек склона, на спине, лицом вверх, в выгнутой по спине позе с запрокинутой головой, в пуховке и анораке, в рюкзаке (на отдельной самостраховке) нетронутый запас еды.
Четвертый – Твердохлебов – чуть ниже, и поперек склона, на животе, в мембранных куртке и штанах, в толстовке, на рюкзаке закреплены три ледоруба, внутри рюкзака мокрая смена одежды (термобелье).
На всех четверых отсутствуют налобные фонари. Также не найдены один из рюкзаков и один ледоруб. На Твердохлебове, Ротановой и Шелефонтюке - по 2 куртки, насквозь мокрые. Мартынов (мокрая пуховка в рюкзаке) - в одних штанах, без термобелья.

Судя по всему, произошло следующее.
Смена характера движения и соответствующей нагрузки (от ходьбы по наклонной поверхности 10-15 град.– на спуск дюльфером 20-25 град. на данном участке) явилась последней каплей для Мартынова; посреди дюльфера его оставили силы и он, видимо, потерял сознание. Шелефонтюк спустился к нему, ввинтил ледобур, пристегнул к буру самостраховкой Мартынова, сам прищелкнулся самостраховкой к товарищу. После этого вышел на связь (19:50) и сообщил, что один из участников отключается.

Кажущаяся близость завершения спуска с ледника, неверная оценка сил и времени на этот спуск, а так же ложное чувство и надежда на то, что группа самостоятельно справится с проблемами, не позволили просить помощи спасателей в эвакуации группы именно с ледника, а только просить о подносе сухой одежды, питания и питья к началу маршрута под язык ледника.

Вероятнее всего после связи было принято решение на кратковременный отдых для восстановления сил и прихождения в себя Мартынова. Именно в этот момент участники потеряли контроль над собой и ситуацией, и просто уснули. У очнувшегося через два часа в темноте Шелефонтюка хватило сил только на то, чтобы достать рацию из внутреннего кармана пуховки, сказать несколько слов, спрятать рацию обратно, после чего он отключился.

1.4. Завершение спасработ
Спасотряд снял кошки со всех, поднял полиспастом (отмечается, что полиспаст был организован Карлином, г. Самара, который не является спасателем МЧС) тела двоих участников, лежащих ниже, к двум верхним участникам, после чего ушел вниз;
16 августа вертолет забрал тела участников группы с ледника и спустил в с. Онгудай. Далее тела были перевезены в г. Горно-Алтайск для проведения судмедэкспертизы и других следственных мероприятий.

Часть 2. Выводы и рекомендации КТК ФАР
1. Непосредственной причиной гибели членов группы клуба «ТАКТ», Томск, Шелефонтюка Дмитрия Ивановича, 55 лет, 1 сп. р-д. по спорт. туризму, 2 сп. р-д по альпинизму, Мартынова Андрея Дмитриевича, 54 года., КМС по спортивному туризму, Ротановой Алисы Мияссаровны , 55 лет, 2 сп. р-д по альпинизму, Твердохлебова Олега Анатольевича, 53 года, 1 сп. р-д по спорт. туризму, явилась гипотермия (общее переохлаждение организма).

2.1. Обстоятельства, способствовавшие НС
Тактические и технические ошибки, допущенные при организации и проведении восхождения :
1. Неадекватные задачи (по плану группа приехала в горы на 7-8 дней, планируя выезд с сокращенными сроками акклиматизации, отсутствием занятий, быстрым выходом на восхождения и т.п.).
2. Поздний выход на маршрут (выход из лагеря 08:00 - 08:20, начало работы на маршруте - 11:00).
3. Несвоевременное решение группы о прекращении восхождения и начале спуска в б/л.
4. Нерегулярная связь.
5. Переоценка собственных сил и, как следствие, отсутствие объективной информации о состоянии группы на сеансах радиосвязи.
6. Неиспользование в полной мере возможности взятого на маршрут группового и личного снаряжения для борьбы с переохлаждением (не полностью использован запас одежды, имеющийся у участников группы, не использована горелка и т.п.)
7. Медленный темп движения группы на подъеме, вызванный отсутствием должной акклиматизации, занятий перед циклом восхождений, перестраховкой (перила; промежуточные точки страховки на подъеме по льду в среднем через 5 метров);
8. Медленный темп движения группы на спуске, вызванный не только усталостью и непогодой, но и усугубленный использованием системы «самовыверт».
9. Недостаточная техническая и физическая подготовка участников для динамичного прохождения маршрута в плохую погоду.
10. Отсутствие аптечки.

2.2. Нарушение Правил проведения альпинистских мероприятий
1. Группа официально не встала на учет в МЧС, не выпускалась на маршрут с оформлением маршрутного листа, не брала контрольный срок.

Группа фактически не была обеспечена спасательным отрядом.

2.3. Объективные причины НС:
1. Непосредственной причиной, приведшей к переохлаждению и далее к гибели группы, стало резкое ухудшение погодных условий после 14:00 13 августа (постоянный дождь до высоты 2800 м, ливень, ураганный ветер со снегом выше 2800 м, плохая видимость, туман).
2. Переохлаждению способствовало также общая усталость группы, вызванная длительной работой на маршруте и отсутствием полноценного горячего перекуса.
3. Переохлаждение усугубили: остановка движения группы в районе 20:00, вызванная резким ухудшением состояния Мартынова, насквозь промокшая одежда, падение температуры окружающей среды после захода солнца.

2.4. Ошибки при организации и проведении спасработ
1. Квалификация участников спасательного отряда, штатных сотрудников МЧС, дежуривших в это время в ущелье Актру, была недостаточной для проведения спасательных работ в темное время суток и в условиях сильной непогоды. Практически спасть группу было некому и нечем.
2. Руководителю спасработ, функции которого фактически выполнял Суханов С.Н., было необходимо при сеансах радиосвязи добиваться более четкой и адекватной информации о положении и состоянии группы.
3. Складывающаяся ситуация (погодные условия, приближение темного времени суток, темп движения группы) должна была вызвать озабоченность и у оставшихся внизу товарищей, и у начальства АУСБ и пункта МЧС «Актру» ранее 18-19 часов.
Даже если предположить, что на связи в 19:50 группа запросила помощь и эвакуацию с места своего нахождения, а спасотряд состоял бы из альпинистов и спасателей, способных выполнять поисковые работы на данном рельефе при данных погодных условиях и времени суток, выйдя в 19 часов из лагеря, спасателям на подход к группе понадобилось в лучшем случае не менее 5-6 часов.

Часть 3. Рекомендации КТК ФАР
Группа нарушила азы безопасности, поэтому КТК ФАР вынуждена лишь повторить то, что написано во всех учебниках по альпинизму.
1. При подготовке к восхождениям провести тренировочные занятия на соответствующих формах горного рельефа , в особенности после долгого перерыва в пребывании в горах. Занятия проводить с инструктором, который может оценить уровень готовности участников и дать рекомендацию на восхождения, начиная с акклиматизационного.
2. Восхождения, особенно по ледово-снежным маршрутам, начинать как можно раньше из-за обильного в дневное время таяния снега и льда, увеличивающей опасности схода лавин и камнепадов, ослабления снежных мостов в зонах ледниковых трещин.
3. При наступлении плохих погодных условий прекращать восхождение и спускаться и/или двигаться по наиболее простым вариантам маршрута.
4. При опасности переохлаждения организма необходимо и обязательно предпринимать следующее: или постоянное движение или укрытие от осадков и ветра и предприятие мер к обогреву (горелка, горячая пища и т.п.). В случае необходимости организации перил, станций страховки и т.п., а также при наличии запаса снаряжения, рекомендуется минимизировать потери времени. В данном - и подобных - случае при достаточном наличии ледобуров у группы целесообразно было оставлять ледобуры на маршруте для быстрого спуска вниз.
5. На сеансах радиосвязи передаваемая информация должна быть максимально объективной, просьбы, в особенности запросы о помощи, должны быть однозначно понимаемыми всеми участниками переговоров.
6. До восхождения необходимо обстоятельно ознакомиться с особенностями маршрута, наметить ориентиры при условии плохой видимости, определить запасные пути спуска-подъёма, возможные места для установки палатки или временного убежища.
7. Наличие групповой аптеки на восхождениях, а так же персональных медикаментозных средств обязательно при любом входе в высокогорную зону.
8. Рекомендуется использование приемников GPS/ГЛОНАСС при совершении восхождений.
9. При проведении УТС и/или выездов в горы малыми группами настоятельно рекомендуется привязывать их по срокам и месту проведения к официальным альпинистским мероприятиям или постоянным альпинистским базам, которые подразумевают наличие выпускающего тренера, инструкторов и спасательного отряда. При невозможности соблюдения этого условия рекомендуется организация взаимной подстраховки в координация с другими группами, находящимися в районе.

КТК ФАР так же рекомендует:
- Альпинистским организациям г. Томска, Томской области, АУСБ «Актру» совместно с руководством ФАР обратиться в МЧС Республики Алтай с просьбой укомплектовать пост МЧС в ущелье Актру спасателями с соответствующей альпинисткой подготовкой;
- Руководству ФАР направить письмо в МЧС с просьбой установить минимальные квалификационные требования по уровню альпинистской подготовки для направляемых на дежурство в горы спасателей, достаточной для проведения спасработ хотя бы на маршрутах восхождений до 4 к.сл. включительно;
- Альпинистам, инструкторам, руководителям УТС и ОБ следует учитывать пункт 1.5.8 «Инструкции по охране труда при проведении поисково-спасательных работ в оползнях, обвалах и снежных лавинах ТИР0025-2012» от 11.01.2012», где отмечено, что руководитель поисково-спасательных работ обязан запретить работу в темное время суток. Именно на основе этого пункта и было принято решение начальника Алтайского ПСО МЧС России о приостановке поисково-спасательных работ до рассвета.
- Персонально начальнику АУСБ «Актру», т. Суханову С.Н. рекомендуется перенять опыт руководства АУСБ «Безенги», которое в течение нескольких лет в конце 90-х – начале 2000-х годов боролось за организацию поста МЧС в ущелье Безенги с квалифицированными сотрудниками, и добивалось от МЧС реальных шагов в выполнении этой задачи; а также проявлять достаточную твердость в отношении самодеятельных групп, которые, с одной стороны, в плане безопасности хотят быть подстрахованными силами и ресурсами АУСБ, с другой – не хотят выполнять правила выпуска и проведения восхождений, учитывать рекомендации и подчиняться в рамках системы безопасности указаниям руководства АУСБ.

Акт принят 21 декабря 2015 г решением КТК ФАР:
С.А. Шибаев, КМС, инструктор 1 категории, председатель комиссии,
К.К. Зайцев, МС, инструктор 1 категории,
С.В. Егорин, МС, инструктор 1 категории,
О.В. Капитанов, МС, инструктор 1 категории,
Е.В. Кузнецова, КМС, инструктор 1 категории,
М.А. Ситник, МС, инструктор 1 категории.
Не голосовал член КТК И.Т. Душарин.