Акты контрольно-технической комиссии ФАР по анализу несчастных случаев
Акт по НС в Узунколе (Доломиты) 27.07.2017
АКТ разбора НС, происшедшего 27 июля 2017 г. в группе разрядников этапа СС-1ФАиС Таганрога при траверсе массива Доломитов, 4А к. сл.
26 июля группа этапа СС-1 (спортивное совершенствование-1) ФАиС г. Таганрога Ростовской области, проводящей на базе альплагеря «Узункол» городские нормативно-квалификационные соревнования по альпинизму (ст. тренер Орехова В.Т., инструктор 2 кат.), была выпущена на маршрут траверс массива Доломитов с юга на север, 4А к. сл. в соответствии с Правилами проведения АМ в составе: рук. Голубев А.И., 2 сп. р-д, и три участника - Храмов А.Р., КМС, инструктор 2 кат. (присвоена в 2009 г.), Супряга Ю.В., 2 сп. р-д (не оформленный на момент восхождения), Плеснёв А.А., 2 сп. р-д.
(Распоряжением №5 от 13.07.17 по альпмероприятию в связи с уходом на восхождение ОБ Киселева А.Н. обязанности Ответственного за безопасность были возложены на Храмова А.Р. выходя на восхождение, как ОБ, Храмов регистрировал в Книге выходов восхождение, в котором участвовал, и подписывал маршрутный лист на это восхождение).
К этому моменту Голубев и Плеснёв совершили в сезоне по три восхождения 2Б-3Б к. сл., Храмов – четыре восхождение 3А-Б к. сл., Супряга – пять восхождений 2А-Б, 3Б к. сл.
27.07 в 4:00 группа вышла с ночевок. Погода с утра и в течение дня оставалась хорошей. Двигались связками Голубев-Плеснёв, Храмов-Супряга. На вершине Малого Доломита были в 10-10:30; около 11 часов начали подъем на Главный Доломит (3760 м). Вышли на перемычку между Главным Доломитом и следующим жандармом. Перемычка представляет собой довольно большую ровную площадку. После короткого перекуса связка Голубев-Плеснёв, несмотря на то, что по описанию жандарм обходится справа, полезла наверх удостовериться, что жандарм лучше проходить по описанию. О чем вскоре сообщила второй связке и начала спускаться на перемычку.
Вторая связка действовала так. Супряга отвязалась от веревки, которую забрал Храмов, и осталась на перемычке. Храмов вышел на край перемычки и встал над скальным пером, на котором уже висела спусковая петля. Судя по рельефу, надо было спуститься всего метра на три до нижних полок, по которым и совершать обход.
Как указано в акте первичного разбора, осуществленного начальником учебной частиальплагеря «Узункол» Ю.Ю. Арцишевским, МС, инструктором 1 кат., Храмов завесил спусковую веревку на петлю и стал заправлять веревку в спусковое устройство. В этот момент – примерно 11:30 - он поскользнулся, потерял равновесие и упал на глубину порядка 150 м.
Супряга находилась на перемычке. Голосовая и визуальная связь у нее была и с первой связкой, и с напарником. Вот как она описывает момент НС:
«Под пером, на котором висела петля, находилась косая полка, присыпанная снегом. Я стояла на перешейке. Храмов придерживался за скальный выступ (перо), навесил веревкув петлю. Далее он делает шаг вниз на наклонную полку и начинает встегивать спусковое устройство в веревку.
Я не видела, что он без самостраховки там стоит. Я собиралась его страховать на дюльфере и уже подошла в тот момент к скальному перу для организации страховки. В этот момент он делает шаг по полке (видимо, чтобы освободить мне место),поскальзывается и падает вниз. Я уже была в тот момент на скальном пере на самостраховке и была в процессе организации страховки».
Первая связка не видела самого Храмова и его действий по навеске дюльфера. Но когда он сорвался и раздался шум, сопровождающий падение, Плеснев обернулся и увидел, как Храмов катится по склону в сторону ущелья Чирикол.
Первая связка, спустившись на перемычку и оставив девушку на месте, сразу же начала спуск к сорвавшемуся. Спустившись на 180 м (три участка по 60 м – так оба альпиниста указывают в объяснительных, хотя в маршрутном листе указано, что у группы были 2 веревки по 50 м), они обнаружили Храмова без признаков жизни. Это было примерно в 12:45. Достали из его рюкзака рацию и на связи в 12:50 сообщили на базу о случившемся.
Им было дано указание закрепить тело, вернуться к Юлии, найти место для ночлега, встать на ночевку и ждать спасотряда.
Примерно в 17 часов связка вернулась на перемычку, и втроем двинулась к ночевке под Малый Доломит, где оказалась около 18 час. В 10 час утра 28 июля к ним подошел спасотряд.
Организация и проведение спасательно-транспортировочных работ
После получения информации о НС в 13 часов, в 14:30 к аварийной группе вышел головной СО из 6 человек, включая его руководителя – Марусова П. (КМС, жетон СО, врач). Отряд направился на маршрут траверс Доломитов с севера на юг с пер. Охотничий.
После сообщения, что аварийную группу видят в районе Малого Доломита, отряд скорректировал подъем к Малому Доломиту от Доломитовых озер. В 21 час головной спасотряд заметил группу у Малого Доломита.
В 4 часа утра 28 июля головной СО подошел к аварийной группе. Где-то по пути к отряду присоединился инструктор из Волгограда, КМС Ченцов В. Он отправился вниз вместе с Ю. Супряга.
В 4 часа утра 28 июля из альплагеря «Узункол» вышел вспомогательный спасотряд из 4 человек 1-2 сп. р-да.
В 10:40 головной СО и связка Голубев-Плеснёв начали спуск к телу Храмова. В 12:00 принято решение спускать тело по восточному склону массива Доломитов, от помощи вспомогательной группы пока отказаться.
В 12 час группа сотрудников МЧС выехала в район спуска погибшего в ущелье Чирикол.
В 17 часов головной СО вышел на рубеж первого скального пояса (бараньих лбов) верхней части снежно-ледового склона.
В 19 часов отряд закрепил акью с телом в нижней части верхнего снежно-ледового склона, и спустился ниже бараньих лбов в поисках места ночлега.
В 21 час отряд организовал ночевку под бараньими лбами в рантклюфте.
29 июля в 6 часов утра транспортировочный отряд под командованием руководителя спасработ Ковалева А.Н. (КМС, инструктор 2 кат., жетон СО) в составе 7 участников 1-3 сп. р-да выехал в ущелье Чирикол.
В 16 часов головной СО спустил акью на нижний снежно-ледовый склон и в 16:40 закончил спуск со склона с выходом на осыпь.
В 20:00 транспортировочный отряд завершил спуск акьи на дорогу в ущ. Чирикол, и далее тело было отправлено в морг г. Черкесска.
Обстоятельства способствовавшие НС
1. Отсутствие страховки. Движение с перемычки к перу, на котором находилась спусковая петля, навеску дюльфера, встегивание спускового устройства в веревку Храмовосуществлял без страховки и самостраховки.
2. Отсутствие самостраховки. Совершенно непонятно, почему Храмов первым делом не вщелкнул самостраховку в спусковую петлю.
3 Неверная оценка ситуации и переоценка собственных сил. Храмов, по-видимому,посчитал рельеф настолько простым, что его опыт и умения позволяют ему работать без какой-либо подстраховки.
4. Отсутствие достаточного опыта у напарницы по связке. Супряга начала с этапа СП-1, и по его выполнении продолжила работу по этапу СП-2, и далее по этапу СС-1. Понятно, что над ней довлел авторитет и опыт инструктора, но поинтересоваться, не стоит ли организовать страховку, альпинистка 2 сп. р-да могла даже у инструктора, пусть и в познавательных целях.
5. Действия руководителя восхождения, приведшие к потере контроля за действием участника. Непонятно, с какой целью руководитель восхождения Голубев полез проверять путь через жандарм, если в описании четко описан путь обхода. Как раз во время манипуляций по разведке пути и произошел НС. Руководитель восхождения никак не мог ни корректировать, ни предупредить опасную ситуацию и ее последствия, потеряв контакт с участником Храмовым.
Формально руководитель восхождения виновен в потере контроля за действиями участника, приведшими к НС.
6. Снег на полке, стимулировавший соскальзывание.
7. Так же в результате изучения документов АМ – Книги распоряжений и Журналавыходов в высокогорную зону - КТК обратила внимание на графики учебно-акклиматизационного цикла, из которых исходило, что цикл и учебная программа проводились с серьезными нарушениями. А именно:
- весь акклиматизационный цикл занял 4 дня, в то время, как рекомендации врачей горной медицины уже в течение десятков лет обосновывают сроки акклиматизации не менее 5 дней;
- учебный цикл проводился всего три дня (09.07-10.07 и 11.07- подход на тренировочное восхождение и по пути - снежные занятия, 12.07 - тренировочное восхождение) и был сведен к недопустимому минимуму: для отделения СП-1 вместо положенных по программе 115 часов занятий в горах было проведено только 20 часов (6,5 час - скалы, 8 час - спасработы, 1,5 час - лекция «Документация в альпинизме» и (предположительно) 4 часа – снег, на подходе к ночевкам перед выходом на тренировочное восхождение. Осталась не пройдена даже такая важная тема, как «Приемы страховки и самостраховки».
- участница Супряга Ю.В. проходила учебные занятия в отделении СП-1 (фактически,будучи на этапе СП-2, т.к. до закрытия второго разряда ей не хватало руководства восхождением 2-й к.сл. и участия в восхождении 3Б к. сл.). После выполнения норм 2 сп. р-да занятий по этапу СС с нею не проводилось.
- после формирования спортивной группы распоряжением по АМ должен был быть назначен тренер спортгруппы (согласно п. 3.4.2. Правил: "Подготовку к совершению восхождений спортивной группы осуществляет тренер спортивной группы, назначенный старшим тренером АМ). Тренер назначен не был.
- Храмов А.Р., уйдя на восхождение, оставался исполняющим обязанности ОБ АМ.
Выводы КТК
Рекомендации КТК ФАР
КТК считает необходимым указать ст. тренеру УТС В.Т. Ореховой на абсолютную недопустимость сокращений цикла обучения и акклиматизации.Сокращение учебно-акклиматизационного цикла есть прямой (и сознательный!) путь к потенциальным НС с травмированием и гибелью людей, и не может быть оправдано никакими причинами временного или материального характера. Это не просто халатное отношение к делу подготовки восходителей – это непрофессионализм, ведущий к снижению безопасности вообще. Недообученные альпинисты – это то же самое, что недообученные водители автомашин или недообученные врачи.
3. К летнему сезону 2018 г. внести в Правила проведения альпмероприятий, в п. 2.3.3 дополнения к абзацу «Ответственный за безопасность не вправе совмещать свою деятельность с должностью старшего тренера в рамках проводимого альпмероприятия, если в альпмероприятии две и более группы совершают восхождения».
С дополнениями (выделено жирным шрифтом) абзац должен читаться так:
«Ответственный за безопасность не вправе совмещать свою деятельность с должностью старшего тренера, инструктора отделения или тренера спортивной группы, в рамках проводимого альпмероприятия, если в альпмероприятии две и более группы совершают восхождения. В случае выхода на восхождение обязанности ОБ должны быть в обязательном порядке возложены на другое лицо с оформлением приказом по АМ.. При отсутствии такового лица исполняющий обязанности ОБ не может выходить на восхождения».
4. КТК считает необходимым обратить внимание УМК ФАР на назревшую проблему несоответствия существующим реалиям Программы обучения альпинистов, в которой заложены параметры еще советского периода, основанные на реалиях того времени. Программа нуждается в срочной переработке и коррекции к сезону 2018 г.
5. Начальникам учебных частей и ОБ альпинистских лагерей (и, в частности, т. Арцишевскому Ю.Ю.) рекомендуем обращать внимание при регистрации внелагерных альпмероприятий-резидентов ФАР на плановые сроки прохождения УТС в части учебно-акклиматизационного цикла, и при явном несоответствии этих сроков Программе обучения альпинистов (как, например это имело место на сборах г. Новочеркасска на базе а/л «Узункол» в летнем сезоне 2017 г., где для значкистов весь учебный цикл был проведен за ОДИН день), указывать руководителям АМ на данное несоответствие.
Нам всем – от руководства АМ до руководства ФАР – в плане безопасности необходимо обращать внимание на возможные ошибки и проблемы, и по-товарищески помогать исправлять эти ошибки.
Подписи председателя и членов КТК ФАР:
С.А. Шибаев, КМС, инструктор 1 категории,
И.Т. Душарин, МСМК, инструктор 1 категории.
С.В. Егорин, МС, инструктор 1 категории,
К.К. Зайцев, МС, инструктор 1 категории,
Е.В. Кузнецова, КМС, инструктор 1 категории,
М.А. Ситник, МСМК, инструктор 1 категории.
13.02.2018
АКТ разбора НС, происшедшего 13 июля 2017 г. в связке альпинистов а/к МГУ(Москва) при восхождении на п. Октябренок, Туюк-су, по маршруту 3Б к. сл.
13.07.17 двойка альпинистов вышла на восхождение на пик Октябрёнок по правой части северо-западного бастиона», 3Б к. тр. В составе: Уточка Роман Александрович, 1984 г.р., 2 сп. р-д, и Архиповский Илья Александрович. 1990 г.р., 2 сп. р-д. (оба – А/К МГУ).
Выпуск в альплагере «Туюк-су» (в лице инструктора Белоцерковского К. А, МС, 2 кат., и ОБ Тена М. В. МС, 2 кат.) прошёл в штатном режиме.
Группа работала на маршруте в соответствии с тактическим планом. Имела две динамические веревки, 50 м и 60 м, комплект камалотов, комплект закладок, якорные крючья, 2 молотка, набор оттяжек, петли и карабины для станций.
Первые 4 веревки – сложная, крутая часть маршрута - лидировал Архиповский. Оба альпиниста лезли в скальных туфлях, с попеременной страховкой на двойной веревке. Затем вперед вышел Уточка, прошли еще веревку.
Далее начались травяные полки, и короткую веревку убрали, оставив связочной 60-метровую. Веревку укоротили, оставив около 20 м. Уточка так же одел ботинки и убрал скальники. Погода к этому моменту (12 час.) испортилась. На гору село облако, видимость снизилась до 15-20 метров. Начался легкий дождь.
Связка продолжила движение с одновременной страховкой, ставя точки через 10-15 м. Подошли к стене и начали идти вдоль нее. Подойдя к основанию внутреннего угла, выводящего на ССЗ гребень, Роман поставил камалот (фиолетовый BD, 0.5).
Архиповский попросил его подстраховать, т.к. траверсировал по скользкому рельефу. Когда связка воссоединилась, Илья передал большую часть собранных точек и приступил к страховке (Atc-Guide, встегнутый в силовое кольцо) через камалот. Веревка от страховочного устройства шла через оттяжку камалота к лидеру.
Роман попытался лезть, но сходу не получилось, первые метра два были довольно сложные и скользкие. Далее он все же прошел стенку и начал лезть выше. Несмотря на простые скалы, лез очень медленно, постоянно осматривал вокруг себя стену на предмет мест для промежуточных точек, однако подходящих мест не находил и поднимался выше. Архиповский в это время установил рядом еще один камалот (синий BD3), сблокировал с первым 60-см петлей от оттяжки, встал в мастер-карабин на самостраховку, перещелкнул веревку без потери страховки так, чтобы нагрузка пришлась на мастер-карабин.
Спустя минут 10-15, пройдя около 10 метров и так ничего и не заложив, Роман нашел кем-то ранее забитый скальный крюк и вщелкнулся в него. Ни скалу, ни крюк Роман молотком не проверял и не подбивал. Архиповский уточнил у него, виден ли дальнейший путь подъема. Роман ответил утвердительно, и сказал, что хочет усилить этот крюк. Держась за оттяжку, он осмотрел скалу слева. Потом, чтобы осмотреть рельеф справа от крюка, ухватился обеими руками за оттяжку, а ноги подобрал выше с намерением качнуться вправо. По впечатлению Архиповского, для ботинок в том месте не было хорошей опоры.
Когда Уточка качнулся, раздался треск, из под него вылетели крупные куски скалы общим объемом около 1-2 кубометров и ушли на страхующего. Архиповский вжался в нишу, и камни пролетели мимо.
Посмотрев вверх, Архиповский увидел, что Роман руками цепляется за скалу и смотрит вниз. Через секунду опять пошли камни, Илья снова вжался в нишу, потеряв визуальный контроль. Послышался удар, веревка натянулась. После чего Архиповский обнаружил, что веревка уходит за перегиб, а напарник на крик не отзывается. Ему так же был виден лежащий кусок каски Романа - Petzl Sirocco. Движения на конце веревки не ощущалось. Время ЧП примерно - 13:20-13:30.
Дальнейшие действия Архиповского: с помощью кордалета перенес нагрузку на станцию, подстраховал узлом, повесил на станцию рюкзак, размотал свою часть укороченной части веревки; вытащил из рюкзака вторую веревку, разбухтовал, повесил как перила. Пристегнул к обвязке аптечку, вытащил свой фонарик, попытался позвонить одноклубникам, которые тоже были в Туюк-Су, не дозвонился, написал СМС, что произошло ЧП.
Сдюльферял по второй веревке вниз и увидел напарника, лежащего на выполаживающейся части склона (порядка 30 градусов крутизны). Т.е. высота падения составила 25-30 м. Подошел к упавшему. Пульс не прощупывался, зрачок на свет не реагировал, рана на голове кровоточила.
В это время раздался сигнал будильника часов, предупреждающий о времени связи в14:00. Илья достал из нагрудного кармана Романа рацию, включил, и сразу отозвался на вызов, вкратце описав ситуацию.
Далее подготовил тело к эвакуации: снял все снаряжение с обвязки Романа. На веревке обнаружил оттяжку с крюком. Крюк вертикальный, 6-8 см, сравнительно новый.
Каска Petzl Sirocco, оранжевая, разбилась на куски, часть которых осталась под капюшоном Романа.
ОРГАНИЗАЦИЯ СПАСАТЕЛЬНЫХ РАБОТ
Определив место происшествия, Тен соориентировал отделение Савельева И.Б., находившееся на соседнем маршруте 3А к. сл. Кроме того направил на помощь отделение Щукина О.О., спускавшееся с пика Пионер по западному гребню» 1Б к. сл., отделение Афанасьева Г.С., которое спускалось с вершины Пионер по кф южной стены 4А к. сл.
Отделение Шиховой Т. находилось далеко от места происшествия, они спускались с вершины Учитель с востока по 2А к. сл., а отделение Белоцерковского К. А. спускалось с вершины Отечественной Войны с перевала Отечественной Войны, 1Б к. сл.
Оставшиеся отделения, проводили занятия возле лагеря и тоже были направлены к месту происшествия. Муравьёв Д.В. был назначен руководителем спасательных работ.
Передав радиосвязь Скопину А.А., Тен М.В. занялся сбором снаряжения и организации людей для спасательных работ.
Поднимаясь к месту происшествия, Тен с участниками спасательных работ встретили Белоцерковского, который провесил перила к пострадавшему на участке трудных скал. Спасательный отряд подошёл к пострадавшему в 16:15. Провели первичный осмотр, получили консультатцию врача. После чего собрали станцию и начали готовить погибшего к спуску. Второго участника — Архиповского И. А. - отправили вниз по перилам с сопровождающим. При спуске тела дополнительные веревки подносила группа Рудакова А. Ю., временно останавливаясь из-за опасности осыпания камней.
РАБОТА ПЕРВИЧНОЙ КОМИССИИ
Разбор НС был проведен инструкторами АЛ «Туюк-су» под рук. Муравьёва Д. В., ЗМС, инструктора 2 кат.
Ознакомившись с протоколом разбора, КТК ФАР нашла, что, по сути, в протоколе имеется лишь краткая хронология событий и фиксация факта НС. Участник и очевидец событий Архиповский на разборе не присутствовал.
Даже в группе альпбазы «Туюк-су» в соцсети ВКонтакте ситуация описывалась, куда более подробней.
Попытки председателя КТК ФАР выяснить у председателя комиссии «Туюк-су» Муравьёва Д.В. детали случившегося были Муравьевым проигнорированы.
ВЫВОДЫ КТК
Причина очевидна и стара, как мир. Случаи с использованием старых крючьев, легко вырывающихся при нагрузке, регулярно происходили и фиксировались с середины прошлого века. Неоднократно подчеркивалось, что если альпинист решил использовать крюк, прежде забитый кем-то на маршруте, он должен всесторонне оценить его состояние и надежность, опробовать нагрузкой, в доступных в данном месте пределах; подколотить, оценивая степень надежности по звуку – в соответствие с классическими канонами забивки и использования скальных крючьев. Известны случаи, когда такие крючья, на вид прочно сидящие в щелях и трещинах, можно было просто вынуть пальцами.
РЕКОМЕНДАЦИИ КТК
Подписи председателя и членов КТК ФАР:
С.А. Шибаев, КМС, инструктор 1 категории,
И.Т. Душарин, МСМК, инструктор 1 категории.
С.В. Егорин, МС, инструктор 1 категории,
К.К. Зайцев, МС, инструктор 1 категории,
Е.В. Кузнецова, КМС, инструктор 1 категории,
М.А. Ситник, МСМК, инструктор 1 категории.
9 ноября 2017 г.
Материалы и результаты работы комиссии можно посмотреть на странице:
https://alpfederation.ru/committee/control_techniqu...
+1
5205
Источник: Шибаев Сергей
Результаты поиска
- Определены победители Чемпионата России 2015 по ледолазанию
- Чемпионат России, технический класс, Каравшин
- НС 2015. Безенги, Джанги-тау
- Андрей Волков: «Альпинизм тренирует в тебе человека»
- Скоростной забег на пик Черского. Открыта регистрация
- Определены победители Чемпионата России 2015 по ледолазанию