АКТЫ КТК ФАР ПО НС сезона 2015 г.
под п. Борус, на в. Миссес-тау, на п. Ленина


источник: Сергей Шибаев

Другие документы КТК ФАР по ссылке


Несчастный случай, произошедший в рамках УТС Федерации альпинизма Красноярска, 20 марта 2015 г. в Хакасии, Западный Саян, в базовом лагере под п. Борус (2320 м)

16 марта под пиком Борус начался УТС, проводимый ФА г. Красноярска с целью повышения спортивной квалификации разрядников и выполнения нормативов НП-1 и НП-2. В УТС принимали участие сотрудники краевого МЧС. Ст. тренер сборов - Обеднин К.А. – МС, инстр. I кат. Ответственный за безопасность - Степанов Ю.В. – МС, инстр. III кат.
В связи с рельефом местности невозможно было установить все палатки на одной площадке, поэтому разброс между отделениями составлял до 50 м.

16.03. - сбор начал работу, был прочитан ряд лекций.
17.03. - весь состав сбора вышел на восхождение п. Борус по С гребню 1Б к.сл.
18.03. – лекционный день, подготовка к выходу на восхождение.

19.03 – два отделения совершили восхождение на п. Кошурникова, 2А к.сл., два отделения - на п. Борус, 2А к.сл.
Восхождение 19 марта 2А к.сл. проходило в сложных метеорологических условиях - ветер, ограниченная видимость, большое количество снега на маршруте, медленное движение в течение длительного времени – восхождение продолжалось 13 часов, в лагерь группа вернулась довольно поздно – в 20 часов;

20.03 - всему составу мероприятия объявили день отдыха и подготовки к выходу на восхождение.

В ночь с 19.03.2015г. на 20.03.2015 г. произошла трагедия. Участники Николай Карпенко и Виктор Кирейто (на момент НС – участники этапа НП-2) не появились по сигналу дежурного на завтрак.

При вскрытии их палатки обнаружилось, что оба – без признаков жизни. Доктор УТС подтвердил смерть обоих участников. Позже судебная медэкспертиза установила отравление угарным газом.

Как было установлено на месте, альпинисты использовали лампу «Camping gas». Лампа была включена на делении 2 (всего их 3), баллон был пустой. В палатке было достаточно тепло, спальники расстегнуты. Выяснить, почему лампа была не выключена - в результате безконтрольного засыпания участников, или потому, что они сознательно не выключили лампу, оставив ее горящей, как нагревательный прибор, не представляется возможным. Но в любом случае это привело к летальному исходу.

Палатка по «юбке» присыпана снегом (от ветра). Один из выходов так же завален снегом. Погодные условия в ночь с 19.03. на 20.03: t- минус 1,4 С, скорость ветра V- 4м/с, с порывами до 13 м/с.
Палатка была наглухо застегнута. Вентиляционные окна закрыты. Лампа подвешена довольно низко.
Погибшими использовалась отечественная палатка «Rock Pillars», модель «Мана-2», двухслойная, куполообразная, два входа, два тамбура. Материал тента - Polytaffeta 210T RipStop PU 3000 mm, внутренней палатки - Polytaffeta 190T.
Органы правопорядка классифицировали случай, как несчастный.

Выводы комиссии:

1. Непосредственной причиной смерти Карпенко Николая Сергеевича, 1985 г.р., и Кирейто Виктора Владимировича, 1986 г.р. (на момент НС – значкисты - участники этапа НП-2, совершившие восхождение 1Б и 2А к. сл.) стало отравление угарным газом.

2. Причин для привлечения к дисциплинарной ответственности лиц, организовавших и проводивших АМ, не усмотрено.
Обстоятельствами несчастного случая являются:
1. Работа лампы в течение длительного времени при наглухо застегнутой палатке и закрытых вентиляционных окнах.
2. Усталость участников, приведшая к засыпанию при невыключенной лампе (как отмечено выше, восхождение проходило в сложных условиях, с большими трудозатратами; по возвращении в лагерь Карпенко и Кирейто еще готовили ужин, как дежурные).
3. Возможно, некачественная сеточка (нефирменного производства) не дожигала газ, происходило его неполное сгорание, образовывался углекислый газ, и, вкупе с остальными обстоятельствами, это привело к трагическому исходу.
КТК ФАР обращает внимание на то, что это – уникальный случай. Если НС с отравлением угарным газом в результате работы горелок и джетбойлов стали не редкостью в последнее десятилетие, то НС в результате работы газовой лампы происходит впервые.


КТК ФАР обращает внимание и рекомендует:

1. Довести до сведения организаторов АМ, а тем, в свою очередь, до участников АМ информацию об опасности использования горелок, примусов, джетбойлов и ламп внутри закрытых или плохо проветриваемых палаток, как для приготовления пищи, так и для обогрева, в связи с возможностью отравления угарным газом..

2. Эта опасность существует как в зимний, так и в летний период. Закрытые наглухо от проникновения холодного воздуха и ветра палатки, а так же обледенение снаружи и сырость изнутри, закупоривающие, в том числе, и поры мембранных тканей, препятствуют поступлению кислорода извне и способствуют накоплению углекислого газа в воздушном пространстве палатки, что при использовании горелок приводит к неполному сгоранию топлива с образованием угарного газа. Опасность угарного газа, не имеющего ни цвета, ни запаха, заключается в том, что он не вызывает симптомов удушья, а усиливает сонливость и ощущение усталости. Люди, заснувшие при продолжающемся выделении угарного газа нагревательным прибором и при отсутствии вентиляции в палатке, могут получить смертельное отравление.

3. Пользование горелками – в соответствие с рекомендациями производителей - настоятельно рекомендуется вне палатки и даже вне тамбура палатки.

4. В случае экстремальных погодных условий, когда приготовление пищи невозможно вне палатки, проводить обязательное периодическое проветривание, оставлять открытым вентиляционные отверстия.

5. Лампу при отходе ко сну следует в обязательном порядке выключать.

6. При отравлении угарным газом время вывода 50% СО из организма человека в нормальных условиях составляет 6-8 часов. В условиях высоты и обеднённого кислородом воздуха этот период значительно увеличивается.

7. Горелки внутри палатки, использующиеся в течение нескольких дней в условиях высокогорья, могут спровоцировать острую сердечную недостаточность, тромбоз сосудов, и, как следствие, летальный исход. Объясняется это тем, что СО не успевает выводиться из организма, связывая постепенно всё больше и больше гемоглобина в крови, что в условиях недостаточного содержания кислорода в воздухе может привести к тяжёлым последствиям.

8. Обращать внимание на тревожные симптомы:
- спички загораются и тут же гаснут (некоторые воспринимают это, как следствие их отсыревания, но это происходит и при 7-8% углекислого газа в воздухе (по данным исследований при 10-11% человек теряет сознание, при 12-13% наступает смерть);
- сонливость, которая может быть вызвана не только усталостью, но и накоплением углекислоты в объеме палатки, а при работе нагревательных приборов – присутствием угарного газа.


Несчастный случай, происшедший 2 августа 2015 г. при восхождении на в. Миссес-тау, в группе АУСБ «Безенги, по м-ту 5Б к. сл.

1 августа 2015 г. группа из Нижнего Новгорода в составе Горелова Д. В. (рук.), 1 сп. р-д., Гарсия Ю.А. и Грошикова В.В. (оба - 1 сп. р-д не оформленный) была выпущена КСП «Безенги» для совершения восхождения на вершину Миссес-тау по правому контрфорсу восточной стены 5Б к. сл. (м-т Шевченко). Предварительно группа прошла маршруты на Гидан, 1Б (27.07.2015) и Думалу, 3Б (29.07.2015). Члены группы хорошо знали друг друга, не раз совершали совместные восхождения.

Горелов характеризуется, как вдумчивый альпинист, опытный руководитель, уверенно работающий первым, ходивший прежде в Безенги маршруты до 5А к.сл. , в т.ч. и на Миссес-тау; военный врач-травматолог.

Опыт Гарсия, со слов Грошикова, не вполне отражен записями в «Книжке альпиниста», т.к. Юлий ходил зимой в Арче, ходил в Каравшине, в том числе 6А на Искандер, но записей об этих восхождениях в книжке нет. Альпкнижку лагерь обещает выслать.

Опыт Грошикова – 5А в двойке с Гореловым в прошлом сезоне на Уллу-ауз и Миссес-тау. Сканы Книжки в его объяснительной.

Около 14 часов группа вышла из базы «Безенги» и к 19:00 подошла на ночевки под началом маршрута и встала на бивуак. Погода – переменная облачность, после 16 часов – пасмурно, кратковременный мелкий дождь.

2 августа группа начала восхождение по маршруту, выйдя с бивуака около 7 часов утра. По тактическому плану в этот день предусматривался выход на площадки в районе «петуха», установка бивуака и навешивание 2-3 веревок перил на следующий день. 3 августа рассчитывали пройти контрфорс и выйти на плечо вершины, 4 августа – подняться на вершину и спуститься на базу. Участок от ночевок на плече до вершины и путь спуска проходился группой в предыдущие сезоны, и был группе хорошо знаком.

Движение 2 августа происходило по следующей схеме: первым двигался Гарсия с облегченным рюкзаком на нижней страховке Горелова, за ним – Горелов, последним – Грошиков.

К 10 часам группа преодолела широкий рантклюфт под началом маршрута, участок «бараньих лбов» длиной около 100 м, и вышла на широкую осыпную полку. Дальше двигались по описанию. Движение происходило ритмично, без длительных задержек, хотя общий темп движения из-за тяжелых рюкзаков был невысоким.

Около 16 часов погода резко ухудшилась, и начался мелкий дождь со снежной крупой, длившийся около часа. В это время группа находились примерно в 1,5-2 веревках от «петушиного гребня». Переждав непогоду, альпинисты продолжили движение вверх, однако темп движения по мокрым скалам сильно снизился. Восходители поняли, что не успевают засветло выйти на запланированное удобное место бивуака и обработать на завтра следующий участок подъема. Так как дальнейшая часть маршрута является более сложной, выход на плечо на следующий день стал маловероятен. Учитывая это, было решено прекратить восхождение и начать спуск по пути подъема. Решение было принято всеми членами группы без споров. Все участники сохранили достаточно сил, имели фонари и опыт движения в темное время. В 18 часов на очередном сеансе связи группа доложила о принятом решении в лагерь. Лагерь выразил сомнение, что группа засветло спустится на ночевки под маршрутом, и назначил доп. связь на 20:00 (связь эта не состоялась, т.к. все участники были в процессе движения или на неудобных местах).

Спуск происходил по следующей схеме: первым спускался Грошиков, организуя нижнюю станцию. К нему спускался Горелов, с двумя свободными веревками и освободившимися точками страховки и Грошиков сразу же начинал спускаться дальше. Гарсия спускался последним, организуя станцию со сдергиванием веревок. После проверки свободного хода веревок и возможности сдергивания с нижней станции, он спускался на двойной веревке к Горелову, веревки сдергивались и готовились для передачи вниз. Далее цикл повторялся.

Около 21 часа Грошиков спустился на осыпную полку и двинулся по ней в сторону ручья, где имелось удобное для организации станции место. На веревку выше его на средней станции находился Горелов, Гарсия готовился к спуску с верхней станции на веревку выше Горелова. Несколько минут спустя (примерно 21:15) Грошиков услышал короткий вскрик и шум падения. Самого момента падения и местоположения упавшего он не видел. После установления голосовой связи с Гореловым и сообщения о падении Гарсия, Грошиков встал на самостраховку и освободил свои дюльферные веревки.

Горелов (которого Гарсия задел при падении, но Денис завис на самостраховке), спустился по дюльферным веревкам вдоль веревок, шедших от станции к упавшему, для чего пришлось нарастить веревку от нижней станции (место падения находилось примерно в 20 -25 метрах в стороне от нее). В 22 часа Горелов, как врач, констатировал смерть Гарсия от множественных травм, несовместимых с жизнью.

При осмотре погибшего его партнеры выявили: на шее Гарсия находилась спусковая оранжевая петля. Спусковое устройство погибшего находилось на веревках. Веревки проходили через петлю из двойного репшнура, ввязанного в ухо горизонтального скального крюка.

Грошиков, который организовывал станцию, с которой и сорвался Гарсия, пояснил, что он организовал двухточечную станцию, набросив петлю из стропы через выступ, и подстраховал ее камалотом. Выступ был не живой, ярко выраженный, хотя и заглаженный. Рядом были и трещины, и щели – достаточно богатый рельеф.

Судя по всему, Гарсии чем-то не понравился выступ, и он перед своим спуском снял петлю и камалот, вбил крюк и на него завесил спусковую систему. Грошиков не смог объяснить мотивы этого решения, т.к. по его словам, Гарсия никогда не давал повода заподозрить себя ни в легкомыслии, ни в скупердяйстве (чтоб сэкономить петлю за 300 р).
Крюк при нагрузке выпал – судя по положению спусковой на веревке - почти сразу после начала движения. Причина выпадения: или откол скалы, или некачественная забивка по причине недостаточной практики забивки классических крючьев в связи с пользованием френдами, закладками, камалотами, якорями).

Тело Гарсия альпинисты подготовили к транспортировке, упаковав погибшего в спальный мешок и карематы, и закрепили его на склоне. Дальнейшие действия было решено отложить до утра. Вернувшись к станции, они организовали сидячую ночевку в защищенном от камнепадов месте.

Транспортировочные работы: на первом утреннем сеансе связи в 9:00 3 августа альпинисты сообщили о произошедшем НС и получили указание дождаться помощи спасательного отряда для помощи в спуске тела погибшего. Для облегчения подхода спасателей ими было провешено до подножья маршрута около 100 м вертикальных перил и сделаны горизонтальные перила (около 30м.) для подхода к станции на месте ночевки. Тело погибшего было перемещено к станции на месте ночевки и подготовлено к спуску.

Около 16 часов спасательный отряд из 6 человек подошел к подножью маршрута. Двое спасателей поднялись к телу в 16:30. Усилиями четырех человек тело было перемещено к спусковой станции и в 17:50 спущено к подножью маршрута. Для экономии времени перила решили оставить на маршруте.

Тело погибшего было временно захоронено в снегу на ровной площадке верхнего плато ледника, с расчетом на дальнейшую эвакуацию вертолетом. Около 21:30 спасатели и члены группы вернулись на базу «Безенги».
Попытка снятия тела 4 августа вертолетом МЧС МИ-8МТВ не удалась из-за больших габаритов машины. Тело было снято на следующий день 5 августа около 7 часов утра вертолетом Lama компанией Heliaction и доставлено на базу «Безенги». В тот же день тело было отправлено в Нальчик машиной МЧС.

Выводы КТК ФАР:

1. Смерть Гарсия Юлия Алехсандровича, 32 года, 1 сп. р-д, неоформленный, Нижний Новгород, наступила в результате падения на глубину порядка 80 м и получения черепно-мозговых травм, несовместимых с жизнью.

2. Обстоятельствами, способствовавшими НС, стали действия погибшего, приведшие к изменению схемы станции страховки, замене спусковой пели и страхующего ее камалота, на горизонтальный скальный крюк, куда была ввязана петля из репшнура в несколько оборотов. Крюк вывалился под нагрузкой практически в самом начале движения Гарсия на спуск.

3. Грубейшей ошибкой стало то обстоятельство, что Гарсия отказался от апробированной станции. Еще одной роковой ошибкой стало то, что Гарсия не предпринял попытку при изменении схемы станции испробовать ее надежность на предыдущем спускающемся (Горелове), когда можно было и пронаблюдать за поведением крюка, и при этом страховать спускающегося с двухточечной станции из петли и камалота.

Рекомендации КТК

1. КТК считает, что неоправданно экономить или беречь снаряжение, чтобы потратить или потерять жизнь.

2. Схема станции, на которой должен спускаться замыкающий участник группы, должна быть апробирована на предпоследнем участнике, спуск которого происходит со страховкой. После этого менять схему станции крайне опасно.

3. В описываемом случае, как раз, петлю можно было подстраховать крюком, сняв камалот. Но снимать и камалот, и петлю, меняя двухточечную схему на заведомо менее надежную одноточечную – объективно опасно.

4. КТК считает нужным отметить четкую работу Грошикова и Горелова по подготовке тела к транспортировке по пути спуска.

Несчастный случай, происшедший 7 августа 2015 г., в группе участников и гидов фирмы «Аксай Тревел», Киргизия, при восхождении на пик Ленина с севера через в. Раздельная по маршруту 5А к. сл.

7 августа группа альпинистов вышла из базового лагеря в 5 часов утра в лагерь-2 на «5300». В составе группы были два клиента-альпиниста из России, 10 иностранных клиентов-альпинистов, а также четыре гида. Движение шло по стандартной тропе, которую альпинисты использовали в течение всего сезона.
Погода стояла хорошая, с утра – солнечная.

Перед началом подъема, в десятом часу, была сделана остановка для отдыха, альпинисты стали надевать кошки. Во время остановки гиды В. Пивцов и К. Обеднин поменялись группами, т.к. у В. Пивцова возникли противоречия с участниками своей группы.

После чего первой на склон вышла группа под рук. Обеднина. Группа связалась 50-метровой, укороченной до 30 метров, веревкой.
Первым двигался гид – Обеднин – за ним шли немецкий альпинист М., француз И., и чех В.

В районе 10 часов группа стала переходить по снежному мосту ледовую трещину шириной примерно 7 метров, глубиной 25-30 метров. Примерно в 10:15 произошло обрушение моста.

Диспозиция участников при этом была такова: выше моста по склону находились Обеднин и немец М.; на краю трещины, перейдя мост, стоял француз И.; на мосту находился чех В.

Чех провалился вместе с мостом и, в результате сильного, нарастающего по энергии рывка, повлек за собой последовательно всех альпинистов связки.

Под рук. В. Пивцова силами остальных участников выхода начались спасработы. В течение двух часов из трещины были извлечены все члены связки.
При этом у немецкого альпиниста М. были порваны связки на ноге, имелись легкие царапины на руках. У француза И. - травма/рассечение головы, сотрясение мозга, выбитые зубы, переломы двух ребер, ушибы. У чеха В. – никаких травм и повреждений.

К. Обеднин был извлечен из трещины без признаков жизни.

Выводы и заключение комиссии:

1. Причиной смерти Обеднина Константина Александровича., 49 лет, МС, инструктора 1 кат., жетон Спасотряда, президента Федерации альпинизма г. Красноярска, явились черепно-мозговые травмы, несовместимые с жизнью, полученные при срыве и падении в ледовую трещину на достаточно большую глубину.

2. Обстоятельствами, способствующими НС, стали:
- провис и слабина веревки между 4-м и 3-м участниками группы (чехом и французом),
- отсутствие действий по страховке и выбору веревки со стороны 3-го участника группы,
- месторасположение французского альпиниста на краю трещины,
- формальное отношение 2-го участника и гида к действиям своих партнеров и страховке, полагавших, что мост является крайне надежным, и страховка с применением технических средств и инструментов при движении через него не требуется,
- гид не указал французскому участнику на его опасное местоположение на границе моста и трещины и не предложил отойти от края трещины,
- можно предположить, что косвенно повлияло на всю ситуацию и обмен группами между гидами: Обеднин не успел войти в контакт с новыми участниками, перестроиться на уверенное руководство новыми людьми, да еще когда только-только началась их – гида и группы - совместная деятельность (они поднялись всего на 50 метров);
- комиссии непонятно (и не удалось выяснить), почему проблема напряженных отношений гида (В. Пивцова) и участников его группы стала решаться практически на ходу, а не была решена внизу, в базовом лагере, в более подходящих для этого условиях – ведь эти отношения возникли не сразу, а накапливались некоторое время;
Таким образом, не одна какая-то ошибка, а комплекс обстоятельств и ошибок - как членов группы, так и гида, - привел к трагедии.

Вместе с тем, КТК считает, что на месте Обеднина большинство альпинистов могло попасть ровно в ту же аварийную ситуацию. Натоптанная тропа, по которой вверх-вниз постоянно идут восходители, причем некоторые вообще не связываются на этом переходе, прочный на вид мост – все это провоцировало гида на то поведение и те действия, которые он и совершил, и которые привели к трагедии. Такая непростая, необычная ситуация только подтверждает, что в горах постоянно надо принимать решения с учетом реальных обстоятельств, и эти решения должны приниматься обдуманно и оперативно.

Утверждено:
Председатель КТК ФАР С.А. Шибаев
Члены КТК ФАР: И.Т. Душарин, С.В. Егорин, Е.В. Кузнецова, К.К. Зайцев, М.А. Ситник.
15.09.2015